Läkemedelsbehandling av tvångssyndrom (OCD).
Denna text är författad av överläkare Janerik Nawrin ©.
Vi ber er respektera hans copyright på texten.
Inledning Allmänna synpunkter på behandling Läkemedelsbehandling av OCD. Hur skall man då medicinera? Generellt om biverkningar. Alkohol och medicin. Kan man kombinera dessa mediciner med andra mediciner? Hur lång tid tar det innan medicinen hjälper? Hur länge skall jag äta medicin? Vilka är de antiobsessiva medel vi har att tillgå i Sverige nu? Är de antiobsessiva medlen beroendeframkallande? Tilläggsmedicinering. Slutord.
De tankar kring medicinsk behandling av OCD i största allmänhet ni finner nedan är ytterst hämtade ur min egen fatabur. Det är inte ett vetenskapligt opus. Det är heller inte okänsligt för kritik. Har ni några synpunkter på det jag framför vill jag gärna ha feedback på det. Som Ni säker kan förstå kan jag inte besvara direkt personliga frågor, men mer allmänna synpunkter på innehåll och upplägg etc – kanske saknas det något osv.
Vid de flesta former av sjukdom gäller att tidig diagnos och korrekt sådan leder tidigare till korrekt behandling och bättre möjligheter till bot eller bättring. Sådant är beroende av kunskap om sjukdomen och dess yttringar. Detta gäller naturligtvis även den som drabbats och dennas/es anhöriga och andra nära. Ofta blir man med tiden mycket duktig på att dölja sina symptom kanske till och med för sig själv. Man kan till exempel bli så skicklig på att till exempel utföra och dölja ritualer och annat så att man knappt märker av det själv – det tar bara en förskräcklig massa tid och energi. Inte sällan tror man sig kunna dölja sina symptom så väl att inte ens de mest närstående kan veta om dem, vilket långt från sällan inte är sant. Ofta förstår de anhöriga mycket mer än vad man tror. Ofta uppkommer då svåra samvetssituationer där små vita lögner, halvsanningar, omskrivningar och annat obehagligt trasslar till relationerna på ett mycket störande sätt. Det är inte sällan som anhöriga subjektivt lider mer än den drabbade. Inte sällan blir det så att den/de anhöriga ändrar sitt beteende på ett mindre bra sätt i ett försök att skydda den drabbade – det brukar aldrig gå bra. Att bryta sådana onda cirklar – att hitta fram till en större öppenhet och att skaffa sig information är ofta ett första steg i en förbättringsprocess. Här är tillgången till seriös information mycket viktig.
Jag tycker att den allmänna kunskapen om psykisk sjukdom är undermålig kanske delvis beroende på att lättillgänglig litteratur saknas – varför så är kan man ju undra över. Denna okunskap finner man inte minst inom sjukvården, men framför allt tycks den saknas som allmängods. Den förefaller vara ersatt med en mängd hemsnickrade teorier. När det gäller tvångssyndrom (OCD) förefaller det ännu sämre – dessutom är det uppenbart att de framsteg man gjort inom detta område kunskapsmässigt inte nått ut – i så fall skulle resursfördelningen inte se ut som den gör i dag.
Jag har antytt att information och stöd är viktigt vid behandling av OCD, det är även medicinsk behandling, som nu måste vara den första åtgärd som skall erbjudas. Man hade önskat att det kunnat gå att skriva särskilt anpassad KBT (Kognitiv Beteende Terapi), men det är inte möjligt med tanke på hur många sjuka det finns och så få sådana terapeuter det finns. Som det nu ser ut måste man hushålla med dessa terapeuter och skall någon patientgrupp framhållas som särskilt angelägen att erbjuda KBT så är det i första hand OCD-drabbade barn och ungdomar. Mer om dessa prioriteringar på annan plats.
Så sent som på 1970-talet fann man att Anafranil® (klomipramin) hade effekt på OCD. Anafranil är ett antidepressivt läkemedel med stark _serotonineffekt_. Det tillhör den första gruppen av antidepressiva läkemedel. De hade alla en grundstruktur i kemiskt hänseende bestående av tre ringar, varav namnet. De hade även det gemensamt att de hade andra än bara önskade effekter, vissa biverkningar är ganska specifika för den här gruppen och en del preparat var mycket giftiga redan i ganska blygsam dos. Anafranil finns fortfarande och används. Något mer effektivt har man inte hittat. Man har jämfört med olika andra antidepressiva mediciner, som haft god effekt på depression, men visat sig verkningslösa mot OCD. Förklaringen torde ligga i just att de inte har tillräckligt stark serotonineffekt. Serotoninet verkar således ha en central plats i OCD-problematiken.
Med tanke på detta är det inte konstigt, att man har funnit att en ny grupp antidepressiva läkemedel, de så kallade SSRI-medlen även har effekt på OCD. SSRI är en förkortning av Selective Serotonine Reuptake Inhibitors (sv. selektiva serotoninåterupptagshämmare). SSRI-medlen har i princip samma verknings-mekanism, men de är ur kemisk synpunkt mycket olika varandra. Man har genom att utveckla dessa medel lyckats minska biverkningarna och giftigheten. Flera jämförande studier har gjorts och man har inte funnit några avgörande skillnader mellan dessa preparat, ändå reagerar olika individer olika på dem, vilket torde bero på att vi är olika som människor.
Att något preparat effektmässigt skulle vara bättre än något annat har ingen kunnat visa i någon vetenskapligt hållbar studie. Skulle man med denna förstahandsarsenal inte nå effekt finns det ytterligare möjligheter med tilläggsmedicinering eller kanske en gammal MAO-hämmare (dessa förhindrar nedbrytningen av bland annat serotonin), men det är inget förstahandsval pga. risk för farliga biverkningar.
En grundregel är, att man börjar med en mycket liten dos, som man sedan sakta, efter hur medicinen tolereras av patienten, trappar upp till vad man har skäl att anta vara en verksam dos. Sedan vidtar en väntan som kan bli ganska lång. Jag är personligen av den åsikten att vi kan vinna tid och kunskap genom att mäta halten av medicin i blodet. På så sätt kan man bilda sig en, om än ungefärlig så dock användbar, uppfattning om hur just den här personen tillgodogör sig läkemedlet. Redan här kan man få upplysningar som bör leda till ändrad dos eller tom preparatbyte. Det är ett enkelt blodprov – inte värre än att ta sänkan, men det brukar ta ett par, tre veckor innan man får svar.
Genom att börja på en liten dos och sakta höja dosen till verksam nivå undviker man oftast en del insättningsbiverkningar, som kan vara av olika slag lite beroende på preparat, mer beroende på person. Generellt kan sägas att man på detta sätt kan undvika så kallad “paradoxal ångestökning”, som kan uppträda hos känsliga personer om man startar med för hög dos – detta är liksom det mesta annat i denna väg av övergående natur, men onödigt obehagligt. En annan biverkan som inte är ovanlig är illamående/ orolig tarm/magont/sura uppstötningar och detta i synnerhet om man redan har eller har haft sådana besvär. Här skall även sägas att magproblem är mycket vanliga vid OCD och att många patienter ofta fått någon magmedicin innan de söker för sin OCD samt att när de fått effekt av sin behandling för OCD de ofta kan sluta med sin magmedicin. Huvudvärk är också det en biverkan som ses vanligast i början av behandlingen. Det finns de som kan bli trötta av vissa mediciner och det kan man enklast reglera genom att ta hela dygnsdosen till kvällen i förhoppningen att man sover bättre och är pigg dagen därpå. Sömnstörningar kan förekomma och då gäller i första hand det omvända. Med detta avses medicininducerade sömnstörningar som mildras om man tar hela dosen på morgonen. Skulle det trots sådan nämnd försiktighet uppstå problem skall man kontakta sin behandlande läkare.
Hur går det ihop med dessa medel är en fråga jag inte sällan får. De personer som vet med sig att de reagerat “konstigt” på alkohol tidigare skall absolut inte dricka alkohol samman med denna typ av medicinering – övriga med måtta och försiktighet.
Ja det kan man, men inte hur som helst och det är inte en helt lätt fråga som skall ställas till den behandlande läkaren i det enskilda fallet. Nästan alla mediciner, liksom för den delen olika beståndsdelar i vår föda, bryts ned av kroppen till olika andra ämnen som kroppen kan antingen använda sig av för något nyttigt, det kan även bildas skadliga eller otillgängliga ämnen. Dessa senare brukar kroppen göra sig av med på ett eller annat sätt. Vissa av dessa mediciner konkurerar med andra mediciner om nedbrytningsvägarna så att så kallade interaktioner kan uppstå.. Det betyder att man kan få oväntade och ibland farliga reaktioner på mediciner, som man tål var för sig. OBS! Detta gäller även många mediciner man kan köpa receptfritt på apoteket! Det kan även gälla sk. naturläkemedel och hälsokostpreparat. Man skall iaktta stor försiktighet med sådana medel vid samtidig behandling med antiobsessiva medel. En del allvarliga reaktioner har rapporterats och det är svårt att räkna ut för att inte säga omöjligt vad som kan ske eftersom kunskapen om dessa “naturmedel” är mycket begränsad. När det gäller “riktiga” läkemedel vet vi mycket mer och har därmed större kontroll.
Det går inte att svara entydigt på denna fråga – det kan ta allt mellan till flera månader. Om man samtidigt har en depression när man söker, vilket inte är ovanligt, så brukar det vara depressionen man får hjälp med först och det kan ske redan efter ett par tre veckor. En del personer upplever sig inte som deprimerade, men deras OCD-problem är ändå så tunga att bära, att det satt sig ordentligt på humöret – även dessa brukar först märka en förbättring i humöret. Sedan brukar man få ångestlindring och först därefter erhålls hjälp med OCD-symptomen och då brukar det se ut mest som att man inte bekymrar sig så mycket om sina besvärande tankar, eller att man får större kraft att stå mot sina tvångs-handlingar.. Ibland kan detta dröja mycket länge – jag har exempel på att denna effekt kommit någonstans mellan 8,5 och 15 månader – få har ork till sådan uthållighet – men det har varit andra faktorer som påverkat detta. Vidare kan man se, i vissa studier som gått över längre, tid att effekten inte tycks stanna vid en viss nivå, utan den brukar faktiskt fortsätta även efter lång tid.
Min grundregel är att man skall ta medicin i rekommenderad dos under minst ett år, från det man först fick hjälp av den, innan man ens skall fundera på att sätta ut den. Om/när man skall sätta ut medicinen skall man göra det mycket långsamt och försiktigt. Anledningar till detta är, att för det första minska risken för utsättningsfenomen, som kan vara obehagliga, men inte farliga, men kanske främst av den anledningen att Då hinner man se om symptom (sjukdomstecken) kommer tillbaka och hur man Då klarar av dem. Kommer symptomen tillbaka är det bara att fortsätta i effektiv dos. Gör de inte det skall man vara mycket varse på tidiga tecken till återinsjuknande. Vanligen är det inte någon imponerande andel som kan klara sig utan medicin redan då, men man kan ju tillhöra den skaran och då skall man inte ta mediciner i onödan. Det skall klart utsägas att merparten behöver långtids behandling – kanske tom livstids-behandling.
Vilka är de antiobsessiva medel vi har att tillgå i Sverige nu?
För att först utgå från de som av socialstyrelsen godkänts för behandling av OCD i Sverige finns följande – OBS ordningen är efter när de registrerades i Sverige:
Ordningen är försäljningsnamn = ev. synonympreparat (samma sak som görs av någon annan firma) – och sist kursivt den verksamma substansen.
- Anafranil® = Klomipramin = klomipramin
- Fevarin® = fluvoxamin
- Seroxat® = paroxetin
- Zoloft® = sertralin
- Fontex® =Cramin®=Seroscand®=Fluoxetin® = fluoxetin
Det finns även en del andra medel man kan misstänka snart kommer att hamna på denna lista. Det pågår studier av Cipramil® = citalopram. som tillhör SSRI-gruppen och som borde fungera. Det finns ganska många fallrapporter som talar för detta också. Vidare pågår liknande studier med Efexor® = venlafaxin, som tillhör en ny grupp som hämmar återupptaget av såväl serotonin som noradrenalin.
Vidare kan man hysa en viss förhoppning om en nykomling nämligen Remeron® = mirtazapin, som även den påverkar såväl serotonin som noradrenalin fast på ett lite annorlunda sätt. Det finns i övrigt ett lite atypiskt medel som heter Nefadar® = nefazodon, som man har fått in en del positiva rapporter om. Utomlands finns det fler tänkbara kandidater förutom sådana som är på utvecklingsstadiet.
Vi skall med andra ord se ljust på framtiden – det kommer hela tiden nya mediciner som vi kan hysa förhoppningar för – men på lite sikt.
Är de antiobsessiva medlen beroendeframkallande?
Nej, detta är en tyvärr alltför vanlig fördom. Det enda beroende man kan tala om är att man kan vara beroende av dem för sitt välbefinnande på samma sätt som en sockersjuk kan vara beroende av sitt insulin!
Så långt om vad jag vill kalla basmedicinering. Nu några ord om tilläggsmedicinering. Att OCD är förknippat med ångest är självklart. Hur är det då med ångestdämpande mediciner vid OCD. Om än det är min erfarenhet att personer som är drabbade av OCD vanligen har en förhållandevis ringa benägenhet att utveckla beroende, vill jag ändå varna för lugnande medel.
Detta av flera skäl. Det ena redan nämnt – de lugnande medel vi har, har alla en tillvänjnings och beroendepotential. De skall användas försiktigt och helst inte annat än tillfälligt. Så kallad vid behovs medicinering. Detta gäller även de flesta sömnmedel. Det finns även en annan aspekt och det är att de försvårar på så sätt att man inlärningsmässigt kan gå miste om den viktiga del av terapin som går ut på konfrontation med det obehagliga och att lära sig att stå ut med det. Med hjälp (stjälp) av bensodiazepiner kan man undgå konfrontationen och därmed det inlärningstillfälle – som en sådan i bästa fall utgör.
I en del fall förekommer samtidigt med OCD tics (ofrivilliga muskelrörelser )- ofta i ansiktet, ibland i form av att man plötsligt säger något helt oväntat, ej sällan opassande eller gör underliga ljud (detta kallas _vokala tics_). Om detta finns med i sjukdomsbilden kan det hjälpa med ett tillägg i låg dos av något antipsykotiskt läkemedel. Detta anser jag vara en specialistangelägenhet.
All läkemedelsbehandling skall vara individuellt anpassad. Den måste ske i samråd med patienten och det måste finnas tillräcklig kunskap hos både behandlande läkare och patient för att De tillsammans skall komma överens om en läkemedels-behandling. Man får inte ge upp i första taget. Man får inte förlita sig enbart till läkemedelsbehandling – oftast behövs andra insatser av psykosocial och annan sådan natur. Kompetent kognitiv beteendeterapi har på vetenskapligt sätt visats ha effekt vid OCD och då särskilt vid tillstånd präglade av tvångshandlingar. Tyvärr råder stor brist på kompetens inom detta område. Ett motivationsarbete inför en behandling med medicin får ta tid – och skall inte forceras. Lyckas det inte kanske personkemin inte stämmer och då skall någon annan kopplas in och det är enligt mitt förmenande i första hand läkarens ansvar att uppmärksamma, och att åtgärda, sådant.
Lyckas man inte uppnå resultat med ett medel är det konstfel att inte pröva andra t.o.m. ur samma grupp.
©Janerik Nawrin 981201
